ECTRIMS 2019: Gagnast Blitzima (MabThera) MS-greindum?

Gagnsemi lyfsins Blitzima / MabThera fyrir MS-greinda var til umræðu á ECTRIMS-ráðstefnunni(1) 11. - 13. september sl.

Blitzima / MabThera er hvergi markaðssett sem MS-lyf en hefur verið notað sem slíkt á Íslandi síðan 2012. Flestir þekkja lyfið undir heitinu MabThera en frá síðari hluta 2018 hefur það verið notað undir lyfjaheitinu Blitzima.

Í Blitzima er sama virka efnið, rituximab(2), og í MabThera. Lyfin eru bara frá tveimur mismunandi lyfjafyrirtækjum.

Erlendis er heitið rituximab notað frekar en MabThera eða Blitzima og er það notað í umfjölluninni hér.

 

Fredrik Piehl telur meðferð með rituximab góðan kost fyrir MS-greinda.

Fredrik Phiel, MD og PhD, er taugalæknir og prófessor við Karolinska háskólasjúkrahúsið og Karolinsku stofnunina í Svíþjóð.Hann er einnig aðalrannsakandi umfangsmikillar rannsóknar, COMBAT-MS hvers tilgangur er að kanna hvort rituximab hafi meiri ávinning en önnur lyf við MS í köstum.

Fyrirlestur Piehl á ECTRIMS bar heitið Rituximab is a reasonable alternative in MS treatment.

 

Margir áhugaverðir punktar komu fram hjá Piehl:

  • Fasa-III rannsókn(3) (RIFUND-MS) er í gangi í Svíþjóð sem ber saman virkni og öryggi rituximab og  töflulyfsins Tecfidera.
  • Gögn frá sænska MS-skráningarkerfinu(4) frá árunum 2012 til 2018 sýna fram á, að rúmlega 30% til 70% einstaklinga sem taka markaðssett MS-lyf skipta um lyfjategund innan tveggja ára frá því að þeir hófu meðferð, flestir vegna lélegrar virkni eða aukaverkana. Aðeins öðru máli gegnir um rituximab en færri skipta um lyf eftir að hafa farið á „off label“(5) lyfið rituximab.
  • Ein rannsókn bar saman niðurstöður þeirra sem þurftu að hætta á Tysabri meðferð, eftir að hafa verið prófuð jákvæð fyrir JC-vírusnum(6), og skipta í annað hvort rituximab eða Gilenya. Af þeim sem fóru á rituximab fengu 1,8% MS-kast og hjá 1,4% þeirra sást skuggaefnisupphleðsla á segulómun innan hálfs annars árs frá lyfjaskiptunum. Sambærilegar tölur voru 17,6% og 24,2% fyrir þá sem fóru á Gilenya. Auk þess þurftu mun færri að hætta rituximab meðferð ásamt því að tíðni aukaverkana var lægri hjá rituximab hópnum.
  • Önnur rannsókn sýndi fram á að í samanburði við Tysabri, Tecfidera og sprautulyfin gömlu, sýnir rituximab betri árangur hvað varðar færri MS-köst, aukaverkanir og meðferðarrof.
  • Þriðja rannsóknin bar saman verkun, öryggi og meðferðarheldni þeirra sem fóru á meðferð með rituximab, Tysabri og Gilenya eftir að hafa verið á sprautulyfjum og fengið MS-köst þrátt fyrir það. Niðurstaðan var álíka góð fyrir rituximab og Tysabri en þar sem JCV-áhættan fylgir Tysabri má segja að rituximab sé betri kostur.
  • Í fjórðu rannsókninni, þar sem 822 MS-greindir á meðferð með rituximab tóku þátt, kom í ljós að tíðni MS-kasta og aukaverkana voru mjög litlar.
  • Þegar lyf er samþykkt hjá evrópsku eða bandarísku lyfjastofnununum þá er það ekki 100% öruggt að allar aukaverkanir séu þekktar. Fleiri aukaverkanir geta komið fram mörgum árum síðar sem getur orðið til þess að markaðsleyfi sé afturkallað eða eftirlit með meðferð sé aukið.
  • Áhætta á alvarlegum sýkingum er svipuð fyrir Gilenya, Tysabri og rituximab.
  • Bráðabirgðaniðurstöður rannsóknar þar sem fylgst var með IiG-gildum(7) 161 einstaklings á Ocrevus meðferð og 311 á rituximeðferð, sýna frami á verulega lækkun IgG-gilda yfir eitt ár hjá þeim sem voru á Ocrevus á meðan að IgG-gildin hjá þeim sem voru á rituximab meðferð voru stöðug. Að auki hættu fleiri sjúklingar á Ocrevus meðferð vegna aukaverkana (6,8% sjúklinganna) en þeir sem fengu rituximab (2,6%).
  • Varðandi krabbameinsáhættu, sýna uppfærð gögn úr rannsókn sem kynnt var á ECTRIMS í fyrra, að samanborið við Gilenya og Tysabri, þá er hættan á hvers konar ífarandi krabbameini minni með rituximab.
  • Áhætta af rituximab meðferð til styttri og meðallangs tíma virðist ásættanleg, skv. fyrirliggjandi gögnum. Frekari rannsóknir til að kanna langtímaáhrif vantar.

 

Að ofan eru rök Phiel til stuðnings rituximab meðferð. Ekki eru allir á sama máli um ágæti rituximab meðferðar og hann. Þau rök eru tíunduð í greininni ECTRIMS 2019: Ocrevus og Blitzima - Sama virkni eða hvað?

  

Neðanmálsathugasemdir:

(1) ECTRIMS

ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) er stærsta alþjóðlega ráðstefnan sem helguð er grunn- og klínískum rannsóknum á MS. Fundurinn í ár fór fram í Stokkhólmi dagana 11. - 13. september.

 

(2) BLITZIMA/MABTHERA

Blitzima er innrennslislyf gefið á 6 mánaða fresti.

Virka efni lyfsins Blitzima/MabTherarituximab, er mótefni sem eyðileggur B-frumur í blóði, þ.e. hefur áhrif á hvítu blóðkornin. Lyfið hefur þannig áhrif á ónæmiskerfið og getur því aukið líkur á sýkingum.

Nokkrar minni rannsóknir liggja fyrir um virkni rituximab sem meðferð við MS en ekki liggja fyrir niðurstöður úr fasa-III rannsóknum. Lyfið hefur því ekki markaðsleyfi sem MS-lyf. 

Rituximab var markaðssett 1997 til meðhöndlunar á eitilfrumukrabbameini, alvarlega virkri iktsýki, hnúðaæðabólgu og smásærri fjölæðabólgu. Rituximab hefur einnig verið notað við nýrnaskipti. 

Svíar byrjuðu að nota lyfið „off label“ árið 2008 fyrir þá sem ekki gátu verið á Tysabri. Reynsla Svía af notkun rituximab við MS er góð en u.þ.b. helmingur sænskra MS-sjúklinga, sem er á lyfjameðferð, er nú á lyfinu. Lyfið þolist vel, meðferðarárangur er góður, aukaverkanir þykja ásættanlegar og lyfið er mun ódýrara en sambærileg MS-lyf.

 

(3) MISMUNANDI STIG RANNSÓKNA

Þegar talað er um fasa-I, -II og -III rannsóknir er verið að lýsa mismunandi stigum vísindarannsókna

 

(4) SÆNSKA MS-SKRÁNINGARKERFIÐ

Sænska MS-skráningarkerfið (Svenska MS registret) er hluti af sænska skráningakerfinu fyrir taugasjúkdóma (svenska Neuroregister). Skráningarkerfið er ríkisstyrkt.

Sænskir ​​taugalæknar frá öllum sýslum Svíþjóðar skrá gögn í kerfið. Nú eru yfir 15.000 MS-sjúklingar skráðir, sem er meirihluti þeirra 20.000 MS-sjúklinga sem áætlað er að eru í Svíþjóð. Þátttaka er valkvæð. 

Öll gögn sem skráð eru inn í kerfið veita yfirlit yfir gang sjúkdómsins og er hægt að nota þau til að styðja ákvarðanir um meðferð. Hægt er að nálgast skrána frá öllum heilsugæslustöðvum. MS-skráningin tryggir að engin gögn um sjúklinga glatast ef skipt er um lækni eða flutt er á milli sýslna. Þetta er sérstaklega mikilvægt fyrir sjúklinga með langvarandi sjúkdóma. 

Nýlega var vefgátt bætt við þar sem sjúklingur getur skráð inn gögn sjálfur (Patientens Egen Registrering (PER). 

Sænska MS-skráin er ómetanleg fyrir rannsóknir, þróun og endurbætur á heilbrigðisþjónustu. Yfir 100 vísindarannsóknir hafa verið framkvæmdar með gögnum úr MS-skránni.

 

(5) „OFF LABEL“

Off label“ þýðir að lyfið er ekki markaðssett til meðferðar á þeim sjúkdómi sem það er ávísað á, en talið er að meðferðarvirknin sé þess eðlis að kostir af notkun þess vegi upp mögulega áhættu.

 

(6) JC-VÍRUS

JC-vírus getur leitt til PML-heilabólgu sem er lífshættuleg sýking í heila. Meðferð með Tysabri, Gilenya og Tecfidera getur aukið hættuna á að fá PML. Sjá nánar hér um PML.

 

(7) IgG-GILDI

Immúnóglóbúlín G er algengasta tegund mótefna, framleidd af B-frumum. Meðferð með B-frumumiðuðum meðferðum, eins og meðferð með rituximab og Ocrevus gengur út á, eykur hættu á að magn immúnóglóbúlína minnkar.  Lág gildi IgG getur aukið hættu á sýkingum.

 

 

 

Bergþóra Bergsdóttir, fræðslufulltrúi

 

Heimildir hér og hér

Mynd