ECTRIMS 2019: Ocrevus og Blitzima – Sama virkni eða hvað?

Gagnsemi Ocrevus og Blitzima (rituximab) fyrir MS-greinda var til umræðu á ECTRIMS-ráðstefnunni(1) 11. - 13. september sl.

MS-lyfið Ocrevus(2) er með markaðsleyfi í Evrópu sem meðferð við MS í köstum og, sem það fyrsta, við stöðugri versnun MS(3). Það hefur því markaðsleyfi á Íslandi en hefur þó ekki hlotið samþykki Lyfjagreiðslunefndar(4) fyrir greiðsluþátttöku ríkisins.

Lyfið Blitzima (=MabThera)(5), sem er með sama virka efnið og Ocrevus, rituximab(5), er hvergi markaðssett sem MS-lyf en hefur verið notað „off label“(6) á Íslandi síðan 2012. Erlendis er heitið rituximab notað frekar en Blitzima eða MabThera og verður það heiti notað við umfjöllunina hér.

Ocrevus er mun dýrara en rituximab, þrátt fyrir mikinn skyldleika. Ástæðan er að rituximab hefur verð lengi á markaði, frá 1997, og einkaréttur lyfjaframleiðandans því fallinn niður. Rituximab hefur enn ekki farið í gegnum stóra fasa-3 rannsókn(7)sem MS-lyf og því ekki fengið markaðssetningu sem slíkt. Ocrevus, hins vegar, hefur farið í gegnum allar nauðsynlegar rannsóknir sem MS-lyf og því markaðssett sem nýtt lyf, sem eru rándýr á meðan einkaleyfið varir. Virka efni Ocrevus er ocrelizumab.

Það eru skiptar skoðanir taugalækna á því hvort nota eigi Ocrevus eða rituximab til meðferðar á MS.

 

Ocrevus eða rituximab?

Mitchell Wallin, MD, MPH, er taugalæknir og prófessor við George Washington University og University of Maryland.

Fyrirlestur hans bar heitið Rituximab is not a reasonable alternative in MS treatment.

Wallin telur að Ocrevus sé betri kostur en rituximab: 

 

Verkun

  • Sjá mismunandi verkun ocrelizumab og rituximab undir (8) og (9).
  • Fleiri mannaprótein í ocrelizumab geta dregið úr líkum á að sjúklingar þrói mótefni gegn lyfinu, sem draga úr virkni meðferðar með tímanum.

 

Virkni

  • Hvað varðar MS-greinda með köst þá hafa ýmsar rannsóknir sýnt fram á virkni rituximab, bæði hvað varðar fækkun kasta, fækkun bletta á MRI og fötlun. Ocrelizumab hefur þó betur, þar sem að baki liggja stærri slembiraðaðar samanburðarrannsóknir.
  • Hvað varðar MS-greinda í stöðugri versnun þá sýnir stór fasa-3 rannsókn fram á gagnsemi Ocrevus fyrir þennan sjúklingahóp og virðist ávinningur vara í allt að sex ár.

 

Öryggi

  • Hvað varðar rituximab eru innrennslisviðbrögð algengasta aukaverkunin. Viðbrögðin eru væg en hrjáðu þó allt að 78% þátttakenda í fasa-2 rannsókninni HERMES. Fylgjast þarf með mótefnamyndun, en mótefni geta haft áhrif á árangur meðferðar til lengri tíma litið. Ekki er aukin áhætta á krabbameini vegna meðferðar með rituximab.
  • Hvað varðar Ocrevus eru innrennslisviðbrögð einnig algengasta aukaverkunin, væg í 31–40% tilfella og alvarleg hjá færri en 1%. Hjá sjúklingum sem fengu Ocrevus í rannsóknum var lægri tíðni mótefna gegn ocrelizumab heldur en í rannsóknum á rituximab. Í uppfærðum gögnum rannsókna á Ocrevus vs. Rebif og lyfleysu er hætta á krabbameini innan eðlilegra marka.
  • Sýkingar eru önnur algeng aukaverkun hjá bæði rituximab og Ocrevus þar sem öndunarfærasýking er algengust.
  • Áhætta á PML(10) er óþekkt á meðferð með rituximab en ekki á meðferð með Ocrevus. Þau tilfelli eru talin tengd fyrri meðferð með Tysabri og Gilenya.
  • Lækkun gilda IgG(11) koma fyrir hjá einstaklingum á rituximab og Ocrevus, sem eykur hættu á alvarlegum sýkingum, sérstaklega hjá MS-greindum með stöðuga versnun.

 

Að ofan eru helstu rök Wallin til stuðnings meðferð með Ocrevus. Ekki eru allir á sama máli um ágæti Ocrevus meðferðar og hann. Þau rök eru tíunduð í greininni ECTRIMS 2019: Gagnast Blitzima (MabThera) MS-greindum?

  

Neðanmálsathugasemdir:

(1) ECTRIMS

ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) er stærsta alþjóðlega ráðstefnan sem helguð er grunn- og klínískum rannsóknum á MS. Fundurinn í ár fór fram í Stokkhólmi dagana 11. - 13. september.

 

(2) OCREVUS

Ocrevus er meðferðarúrræði fyrir einstaklinga sem eru með virkan MS-sjúkdóm í köstum (RRMS) og fyrir einstaklinga með nýlega MS-greiningu sem upplifa stöðuga versnun einkenna án þess að fá greinileg köst (PPMS) og eru enn án mikillar fötlunar, ásamt því að vera með merki um sjúkdómsvirkni á segulómun (MRI).

Ocrevus er innrennslislyf gefið á 6 mánaða fresti.

Seinkun hefur orðið á því að lyfið verði tekið í notkun á Íslandi. Lesa má um feril markaðsleyfis hér. Lyfjagreiðslunefnd hafnar enn Ocrevus þrátt fyrir að áskilin greiðsluátttaka frá tveimur N-löndum liggur fyrir.

Sjá nánar um Ocrevus hér.

 

 (3) STÖÐUG VERSNUN MS

Sjúkdómsferlið fer hægt af stað og lýsir sér frá byrjun í vaxandi einkennum án hléa eða bata. Um þriðjungur verður þó var við stöku kast með hléum og tímabundnum minniháttar bata. Ferlið getur tekið langan tíma eða náð hámarki á einhverjum tímapunkti og haldist stöðugt eftir það.

Einstaklingar sem greinast með þessa sjúkdómsgerð eru nokkuð eldri en þeir sem eru með MS í köstum. Um 10% einstaklinga með MS eru með þessa gerð sjúkdómsins.

 

(4) LYFJAGREIÐSLUNEFND

Lyfjagreiðslunefnd ákvarðar lyfjaverð á grundvelli lyfjalaga og reglugerðar um lyfjagreiðslunefnd, og tekur að því loknu ákvörðun um hvort Sjúkratryggingar (SÍ) taki þátt í greiðslu viðkomandi lyfs. Sjá nánar um feril lyfs á markað hér.

 

(5) BLITZIMA/MABTHERA

Blitzima er gefið þeim sem ekki þola Tysabri eða Gilenya eða MS-lyf virka ekki sem skyldi. Blitzima er innrennslislyf, gefið á sjúkrahúsi á sex mánaða fresti.

Svíar byrjuðu að nota lyfið „off label“ árið 2008 fyrir þá sem ekki gátu verið á Tysabri. Reynsla Svía af notkun rituximab við MS er góð en allt að helmingur sænskra MS-sjúklinga, sem er á lyfjameðferð, er á lyfinu. Lyfið þolist vel, meðferðarárangur er góður, aukaverkanir þykja ásættanlegar og lyfið er mun ódýrara en sambærileg MS-lyf.

 

(6) OFF LABEL

Off label“ þýðir að lyfið er ekki markaðssett til meðferðar á þeim sjúkdómi sem það er ávísað á, en talið er að meðferðarvirknin sé þess eðlis að kostir af notkun þess vegi upp mögulega áhættu.

 

(7)MISMUNANDI STIG RANNSÓKNA

Þegar talað er um fasa-I, -II og -III rannsóknir er verið að lýsa mismunandi stigum vísindarannsókna

 

(8) VERKUN OCRELIZUMAB

Ocrelizumab (Ocrevus) er mannaðlagað einstofna mótefni gegn CD20, framleitt með raðbrigðaerfðatækni í frumum úr eggjastokkum kínverskra hamstra sem binst sértækt við B-eitilfrumur sem tjá CD20.

 

(9) VERKUN RITUXIMAB

Rítúxímab er einstofna músa/manna mótefni, framleitt með erfðatækni úr vefjum af ólíkum erfðafræðilegum uppruna. Mótefnið er framleitt í spendýrafrumurækt (úr eggjastokkum kínverskra hamstra) og hreinsað með sækniskiljun og jónaskiptum, þ. á m. með sértæku veirudrápi og brottnámi.

 

(10) PML-HEILABÓLGA

PML-heilabólga er sjaldgæf en alvarleg aukaverkun margra ónæmisbælandi lyfja.

 

(11) IgG-GILDI

Immúnóglóbúlín G er algengasta tegund mótefna, framleidd af B-frumum. Meðferð með B-frumumiðuðum meðferðum, eins og meðferð með rituximab og Ocrevus gengur út á, eykur hættu á að magn immúnóglóbúlína minnkar.  Lág gildi IgG getur aukið hættu á sýkingum. 

 

 

 

Bergþóra Bergsdóttir, fræðslufulltrúi

 

Heimildir hér og hér

Mynd